【摘要】笔者对上海市的一些医院信息管理系统进行了抽样调查，发现上海市医院信息管理系统已经较好地改进了医院的运作。但是在同一地区可能存在无统一规范化标准的强势系统以及医护人员不愿意使用全部现有系统功能的问题。另外，从笔者所参考的文献来看，欧美发达国家的医院信息管理系统走在我国之前，并且就其所暴露出的问题已经总结出一定的经验与解决方法。本文旨在对已进行的调查进行报告，并且就发现的问题，结合欧美发达国家归纳出来的经验，提出相关的解决方法。
【关键词】 医院信息管理系统 抽样调查 解决方案
医院信息系统作为一种新兴的信息技术交流，能够提升医院的运营效率，增强信息的集成性、实时性，提升医院的竞争力。本文通过对医院信息系统存在问题的分析调查，从而找出相关问题的解决方案。
1 背景
随着医院信息技术的迅速发展以及计算机应用的推广，医院信息管理系统（hospital information system，HIS）已经成为医院现代化管理的重要标志，是提高医院的管理水平、工作效率、医疗水平和服务质量的重要手段。医院信息系统按照Morris F.Collen［1］所给的定义是：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。
根据医疗信息水平划分，医院信息化即医院信息系统建设将经历3个阶段：医院管理信息化阶段（HMIS）、临床管理信息化阶段（HCIS）、局域医疗卫生服务阶段（GMIS）。HMIS是医院信息化建设的第一阶段,是现代化医院运行必备的基础技术环境。HMIS的建成将对医院起到提高效率、降低消耗的作用。全院级的HMIS要求在全院实现各部门之间所有信息的共享。HCIS是医院信息化的第二阶段,将真正实现电子医院，医院的工作人员将人均有两台终端；信息处理实现无纸化和无胶片化；医院之间实现联网；电子病历等在网上传递。HCIS还可以辅助提高医疗质量和服务质量。GMIS是第三阶段，实现这一阶段的目标，除了技术上要求更高外，还要在整个医疗系统的管理方面有所突破。目前，这一阶段在国际上仍处于试验中［2］。
2006年5月31日北京召开的名为“医院信息系统现状与未来”的会议中，受邀请的前美国医学信息管理协会（HIMSS）董事会主席Dave Garets先生指出,目前欧美国家医疗领域普遍存在信息系统安装过程历时过长、缺乏区域合作系统和可借鉴操作模式的现象。美国有87％的医院信息化建设还处于基础阶段，只有13％达到了电子信息化高级阶段。欧美国家所面临的问题，很多都源于一步一步地发展中的不同版本的软件不能兼容。然而欧美国家在HIS普及、开发和运用方面是走在我国前面的。目前在我国也存在着很多问题，这些问题与欧美不完全相同，却非常值得重视。主要体现在以下4点：（1）医院管理信息系统的高复杂性；（2）资金需求与信息系统建设的矛盾；（3）复合型信息技术的人员缺乏；（4）医院管理信息系统设计的标准化程度低［3］。Dave Garets先生建议，中国医院信息化建设要少走欧美的弯路，避免欧美所有问题的出现，就要做到：（1）强制推行各个软件间的互通性，推行医用信息系统整合（IHE）标准；（2）推行电子临床参考术语，如SNO-MED和LOINC；（3）执行共享电子病例；（4）按中国国情进行医疗信息系统建设，不要完全照搬或部分修改美国现有的医疗信息系统产品。
我们面对这些问题与Dave Gravets先生提出的建议，能够采取什么具体措施，是一个非常重要的问题，值得深思。
2 HIS目前的状态以及一些问题
笔者在上海范围内展开了一些调研。走访单位从二级医院到三级医院，从医护科室到信息科。经过对这几家有代表性的医院的调查，不难发现,在现实HIS的运用中存在着一些问题，上海市HIS要想走在全国的最前端，需要更多的关注与相关的努力。调研中关心的一些问题归纳如下。
2.1 现状综述 从全球信息化的角度来看，目前上海的HIS停留在中低级的信息管理层次上。存在的问题总结为两点：（1）模式多而无章、后续扩展难、无统一规范化标准的强势系统；（2）医护人员不愿意使用。不同软件公司设计出来的系统，在不同医院的不同模块中使用着，这可能会导致数据架构不一致、信息统计困难等问题。另外，由于系统本身存在着不少问题，医生与其他一线使用人员对现有的较多功能还不能适应。
2.2 目前HIS的定义与应有的功能 目前，中国医院已建的信息系统中，85％的是HMIS，功能局限于收费、挂号、结账之类的以财务核算为中心的功能；已经有10％左右的医院正在尝试建设HCIS；而GMIS还未开始实施。中国医院信息化目前的现状大多数还停留在第一个阶段，真正的医疗业务还很少能参与到信息化的方式中去。
HIS综合的体系架构应该覆盖整个医院，多模块相结合进行综合管理与运行。其他功能包括：LIS-检验报告子系统、RIS-放射报告子系统、PACS-图像功能系统、医生工作站、电子病历等。这些系统都是现在大多数医院的HIS中不包括的，也是今后中国医院信息系统的发展完善趋势。
2.3 基本系统模块的设计者 不谈论私立医院，对于绝大多数的医院是公立医院，除了一两家特大医院由软件员自己设计系统以外，在使用的收费、挂号、结账之类的功能方面的系统，医院可以有两种选择：（1）上海市医保局有自己规划的系统，在医保局中的几位软件工程师开发了一个免费的系统。这个系统比较低级，用户体验较差，不支持扩展的模块。如果能用由医保局帮助设计的这套系统是最好的，但由于其局限性，目前只有非常少的一些医院在用这套系统，而且这些医院也都在考虑进行更换这套系统。（2）医院花钱购买第三方软件公司设计的HIS。开发软件需要30万元左右，硬件配套大约需要70万～80万元。这个选择对于目前医院来说可以较好地满足功能上的要求，把系统修改到医院可以接受的程度。同时也可以支持其他扩展的模块。也是目前上海大多数医院的选择。
2.4 选择系统 李郝同志在《如何选择医院信息系统软件》［4］中提到：软件选择的要素、评价HIS软件系统的因素非常多，在实际操作过程中，一般建议考虑软件的功能、质量、技术的先进性、软件服务供应商的实力、价格五个方面的要素，并形成一个完整的评价体系。
那么如何做到这些呢？目前选取公司，上海的医院运用招标。在拥有了基础的HIS系统以后，就可以继续发展前面所说的其他的系统完成真正的HIS了。每个系统都推荐由不同的公司来负责。这样医院信息科可以同时把不同模块的需求发给他们使他们同时做起来，熟悉某一个模块的业务以后最快做好。在招标中往往可以寻找一些比较大的、比较经济实惠的、该模块做得比较好的公司。
2.5 两个选择的比较 对医保开发的系统和第三方软件公司开发的系统进行比较，不难发现，医保局设计的系统资金注入不够多，没有完善的设计。当时把这个系统植入医院的时候，没有满足个性化的设置，多数功能都是在较为基础的层面，医保局的这有限的几位软件工程师也来不及针对顾客的反馈要求进行修改，因此长期没有改动。最关键的是它不支持更加深入的其他模块，不利于后续发展。正由于使用的医院越来越少了，这套系统更多运用在社区卫生中心的计算机上，而不再是医院。也越来越少有人愿意在此花费资金与人力，陷入了恶性循环，这不是医保局失误，因为医保局没有必要设计这个系统；反而，要感谢医保局的这套系统伴随多家医院度过了一些系统空缺的时间。现在每个医院做每个医院的系统，每个子系统交给不同的公司做，目前大多数医院基础的HIS功能系统是由第三方软件公司设计的，一些医院试用的进一步功能的系统模块，也是由软件公司进行设计。一个医院找多个公司设计不同的子系统，这就是现在上海医院HIS现状最具有概括性的一面。
由于目前很多医院都在致力开发新增功能的模块，所以这样的多模式、多系统、无统一规范化标准，不仅对每个医院的信息科工作人员提出了较高的要求，而且给后续扩展带来了较高的难度，由于缺乏一体性的考虑，一旦需求分析中出现了遗漏，多个模块之间的接合会受到影响，这对每家医院来说都是不利的。
2.6 实际运用中的问题 医护人员不愿意使用全部现有系统的功能是实际运用中碰到的问题。目前的病房无纸化信息系统可以尝试实现，但是门诊却非常难。主要体现在门诊从病人挂号取得病历，到医生开出的处方，其中内容变化非常大，有很多药品，从医院药方所提供的药品数量到按照不同年龄开出的量以及用法都是非常不同的。这些多变的情况，造成医生在电脑上工作的时间远远多于手写的时间，特别是对于一些打字速度慢的医生，开处方可能会多用掉好几分钟的时间，造成病人看病效率下降。
HIS无纸化还是一个非常遥远的话题，其中还有其他几个原因：（1）医生长年累月造成对处方单的依赖，目前有些信息系统界面非常独特，格式不一定和处方单一样，让医生较难适应，从而产生对电脑系统的上手困难和排斥，很多医生反映希望将开处方的界面做成与处方单上内容和格式一样。（2）病历的问题也是非常重要的，由于病人病历是一份25页纸头的物证，所以不能以电子的形式操作，这也是医疗信息系统的一个特殊问题，所以如果医生又要写病历又要输入电脑，就会非常繁琐。也就是说医生无法摆脱手写病历。
2.7 运用中问题的分析 所有的信息管理系统的实际运用都有着一个逐渐过渡的过程，HIS也一样，不同的是，医院业务更为复杂，这个过程耗时更长。但是如果系统可以做得好，一切问题都可以解决。比如说以上的病房和门诊问题。
目前病房的病历由医生手工书写，然后交给护士输入计算机。在良好的系统中，过渡期可以支持医生手写和直接输入；而如果医生能高效正确地直接输入计算机，则可以获取一定程度的激励。
目前门诊的情况往往就是纯粹的手工处方与病历书写。虽然就像医生们介绍的，实际情况复杂，但是这些都可以由一个很好的系统来改变。信息系统中，各科室部门明显的分类是很重要的，比如说骨科、神经内科、妇科使用的系统是非常不同的，在使用前能够让该科室的医生自己进行针对性设置是很重要的。比如说上万种的药以及几千种的治疗方法，在一个科室中可能不一定都要运用，减少数据量后操作可以相对方便一些。
病历问题也有解决方法，比如说现场打印盖章功能，这些都可以在良好的系统中完成。在保证了功能脱离了手工书写以后，首先需要让医护人员感到使用这套系统没有带来诸多麻烦。能运用HIS才可能在使用中获取回报，比如说医院管理的人员目前不能查看医院的各种数据报表分析医院情况。综合的系统可以由提供各式各样的信息来提升医院的整体效率。
3 解决方案
3.1 提出综合管理系统 对上海的医疗系统，笔者认为应该提出一个规范化标准，否则可能重走欧美国家的弯路。赵莉丽［5］在《对医院信息系统规范性需求分析的思考》一文中，提出了三点问题：（1）近年来医疗环境的变化对医院发展提出的要求更加新、更加高；（2）医院缺乏有效的监督机制；（3）目前系统本身水平不高。目前的信息系统主要的功能还处在信息收集，功能相对简单，在信息挖掘和利用等方面显得不足。信息系统是医院管理思想和方法的计算机化，信息系统建设水平越高，也就表明了医院规范化管理水平越高。
在这样的前提下，应该如何做出能够满足规范化标准而且又经济有用的决策呢？笔者认为上海市可以集资金，由上海市卫生局统一筹集，做一套整个城市的HIS。因为这可能需要耗资上千万，所以由一家或几家医院是无法筹集出来的。然后进行不同模块的综合招标，做一套全面的、精心设计而且功能强大真正的HIS，这套系统能够满足不同的业务需求，可以留给各家医院充足的自由定义空间，满足不同医院个性化的设置。其功能的自由度就像SAP公司的大型ERP产品一样。针对不同医院的强项、医疗环境、病人情况、大楼设施、综合管理等，能在这个系统中预先制定出不同的方案给医院选择。还可以结合现有的所有与医疗信息相关的功能模块于其中。
上海医疗信息管理综合系统（Shanghai hospital information system，SHIS）可以设计得非常细致而强大。有了这样的系统作为前提，再真正地将HIS运用实施。由于医院的业务相对稳定、需求变动较少，所以这个尝试是可行的。
3.2 SHIS的优点 SHIS的优点包括：（1）这样的一个资金聚集而开发成的综合系统才能成为理想可靠的医疗管理工具。设计这个系统是针对“医院信息系统现状与未来”会议上提出建议的一种实际措施。（2）SHIS满足《如何选择医院信息系统软件》中的五点要求。（3）同一个系统可以进行规范化管理。（4）大系统能省去小系统设计带来的麻烦与浪费的资金。比如：如果一个大公司和很多小公司完成的业务量相同的话，往往在小公司中的员工量要多于大公司的员工量。SHIS的整体规划可能省去部分人力与资金，如果将这些人力与资金统筹运用，可以良好地优化系统。反之，单个医院单个小系统招标，然后信息科的人一个一个提供需求，每一个小系统就是几十万的软件费用。这些系统不仅做不大，而且不能够从整体的角度来进行一体化设计。（5）由卫生局帮助结合医保制度来设计系统，也许能带动整个上海市医疗管理事业进步。我们暂且不期待比原本分散的系统能节约资金投入，而是期望可以集中资金办大事，在几年中完成这个系统实践方面的过渡。（6）这个系统也可以更加容易进一步与其他领域系统相结合。（7）针对了我国存在的问题，这是一个很有针对性的方案，可以让上海在HIS方面走得更远，在医疗改革中迈出大步伐，向世界该领域最先进的国家看齐。
3.3 SHIS可能遇到的问题 可能遇到的问题有：（1）上海目前的医院信息化虽然不是站在全国最前沿，但是有不少医院已经花了很多资金建设自己的HIS，这些医院目前的HIS运行状况也是很好的。而这套新的系统的推广可能受到一些阻碍，比如说新系统对之前各式各样的数据结构、数据库架构等的适应。如果不能适应的话，系统过渡期间可能会有一定的历史数据空缺，这是非常不理想的。（2）把整个SHIS交给一个软件公司设计是不可取的。在技术创新的过程中，尤其在不断领先的高科技产业领域里，新产品的开发、生产和销售，由不同的企业、部门、人员合作（外包）已成为一种趋势。SHIS可以考虑建立一个较好的科技创新的管理体系。这点我们可以借鉴上个世纪的铱星计划的失败案例，盲目投入难有回报。（3）医院的业务非常复杂，与一般的生产性单位或者一般的企事业单位都有较大不同。设计这样的系统，需要组织一个综合的小组。包括软件开发者、使用者即各个部门的医护人员。还需要很多其他方面的人才与资金的投入。这是一个很必要但是却很难做到的措施。（4）虽然看起来总体设计所需要的资金也许可能比每个医院独立建设自己的HIS来的要少，但是由于考虑到这个尝试有很多的未能预料的问题，所以暂且不能期望这个方案能够比原来节约资金。这个方案的完善还需要很多的努力。
4 结论与展望
医院信息系统作为一种新兴的信息技术系统，能够提升医院的运营效率、增强信息的集成性、实时性，提升医院的竞争力，因而对于很多医院而言，上不上HIS已经不是问题，关键是何时上、如何上的问题。欧美HIS走在世界前沿，我们可以吸取他们总结的教训，开发出一套适应自己的好系统。
在我国医院信息系统的发展步步艰难，该领域的每一步努力都充满了艰辛的探索，凝聚着相关领导们的关注、系统设计与开发人员的冥思苦想以及各个医护层面工作人员努力的配合。
经过对上海几家医院的抽样调查，笔者发现存在的问题包括：无统一规范化标准的强势系统以及医护人员不愿意使用全部现有系统的功能，这些问题处于萌芽状态，而且其表现与前文所述欧美国家存在的问题表现相似。针对这些问题，笔者认为上海市作为一个全国经济发展中心，可以作为试点，大胆的将医院的HIS作为一个综合的系统来制订规划，打造一个综合的SHIS。虽然前途艰难，但是看到了它能带来的好处，这个规划值得被考虑。
【参考文献】
1 董建成.医学信息学的现状与未来.中华医院管理杂志，2004；20（4）：232.
2 王勇.浅谈现代医院信息化建设.实用医药杂志，2006；23（8）：1010-1011.
3 廖先珍，唐续国.国内医院信息管理系统的应用现状及发展趋势.医学信息，2005，18（8）：873-875.
4 李郝，程铭，许敏.如何选择医院信息系统软件.现代医院管理，2006；4（3）：54-56.
5 赵莉丽，吴虎兵，陈劲松.对医院信息系统规范性需求分析的思考.医学信息，2006；19（9）：1548-1550.
