目前的医院处在复杂的社会环境中，既要履行好救死扶伤的神圣职责、不断提高医疗质量，改善医疗服务，将社会效益放在首位；又要适应政策的变化和医疗市场竞争、维持医院的生存和发展，去追求经济效益。而经济效益的取得要靠医院全体员工的共同努力。这在很大程度上又取决于医院的分配制度。制定一个合理的分配制度，对医院的发展兴衰至关重要。
      四大组成部分
      实行档案工资和实际工资相分离，将员工政策性工资作参考存入“档案”，制定院内工资方案。院内工资分为岗位工资、绩效工资、奖励工资和其他工资四个部分。
      1.岗位工资：结合人事制度改革，将受聘人员按岗位和职称不同制定不同的等级。岗位分成临床、医技、管理、后勤四大块，职称有正高、副高、中级、初级、无职称五大类，各块各类又分成若干等级。全院岗位工资从高到低共有19个等级，前三个等级分别是临床重点科室（或大科室）科主任、科主任和贡献突出的骨干医生。下面分别是临床医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤人员，又参照职龄、工龄再分等。最高等级的岗位工资是最低等级的3~4倍。岗位工资中附加了护龄和特殊岗位津贴等。
      岗位工资按以上标准，计算到被聘任的每一员工，在聘期内每月相对固定发放。岗位工资占员工实际工资总额的45%左右。
      2.绩效工资：主要根据工作质量和数量、完成工作任务情况和经济效益情况按月（或按季）考核后发放。医院核算到科室，科室核算到班组及个人， 尽量划小核算单位。绩效工资占员工实际工资总额的55%左右。
      坚持岗位职责和质量优先原则，重视并严格实施考核，由院部和职能科室制定下发考核标准并由职能科室负责考核。考核依据：各类人员岗位职责、医院下达的各项工作任务目标、工作质量指标、医德医风及医院各项工作制度。
      经济指标核算口径：将收入折成相对纯收入，按不同提取比例计入各核算单位。挂号费、诊疗费、体检费、床位费、观察费、治疗费、注射费、护理费、特护费、抢救费、接生费、吸氧费、材料费等按100%计入所在科室；手术费临床科室计50%，手术室计50%；医技检查及理疗、激光等治疗收入，临床科室计40%，检查和治疗科室计60%；药品费按处方额，临床科室计5%，药房计10%。
      支出包括人员经费（聘用员工的岗位工资及五项基本保险）、卫生材料、试剂、水电费、办公费、差旅费及广告宣传费与分摊的医院管理费，还有折旧费提成（房屋及建筑物2%~5%/年，专业设备、一般设备及其他固定资产15%~20%/年）及日常维修（直接材料消耗及外请人员劳务）费用。
收支节余为收入和支出的差额，再剔除病员欠费及医疗纠纷赔偿。
      绩效工资分配：根据收支节余完成情况按不同比例计提科室绩效工资总额基数（不同比例是根据医院下达给各科室的工作任务及根据各科室风险和责任程度制定，工作任务下达需注意参照历史、预测潜力、照顾公平，科室风险和责任程度由职工代表实事求是地研究排序），再按考核结果确定科室绩效工资总数（考核采用百分制，每扣1分,扣基本核算单位人均1%的绩效工资）。科室的二次分配体现效益优先，一般以医生1.5、护士1.0分两块，再按医生组、护士组各人工作实绩拉开档次，使科主任和骨干医生得较大份额。医技和治疗科室可直接计件或计量。
      对无直接收入的管理、后勤科室制定相对固定的支出指标，超支出部分从绩效工资中扣除，节余部分50%计入奖励工资。在工作任务完成情况考核的基础上，根据临床、医技科室平均绩效工资的80%按行政后勤人员总数计算基数，再按系数发放。院长和副院长的工资由卫生局考核发放，其他人员按管理在前、后勤在后、岗位职责大小制定。原则上医教科长相当于临床、医技科室科主任的平均绩效工资，护理部主任略高于护士长的平均绩效工资。
      3.奖励工资：根据重视科技、重视管理原则分别设立科技创新奖、特殊贡献奖和优秀管理奖。有一套合理的奖励标准和办法，每半年或一年评定一次。
      4.其他工资：体现多生产要素参与分配原则，对提供重大信息、有效建议、引进资金者按所产生效益的大小给予一定的要素工资分成。
真正体现全成本核算。通过院内人事制度改革，尽量减少行政后勤人员，充实临床和医技科室人员，院内工资核算和分配的结果要能够与医院财务核算上的全成本核算结果相吻合，同时要计提一定的医院发展基金。
      院内工资方案要经过严密的测算，多方征求意见，反复酝酿讨论修改，经职工代表大会讨论通过后实施，并在实践中总结良莠，一定时间（一般一年）再进行适当的修改完善。
      四个主要问题
      经济是医院管理不可回避的问题。医院是国家实行一定福利政策的社会公益性事业单位，承担着救死扶伤的任务和部分公共卫生职能。同时，在社会主义市场经济条件下，又必须遵循市场经济规律，通过向社会提供医疗卫生服务获得经济收入，以补偿政府财政补助的不足，使医院得以正常运转。在目前政府财政补助仅相当于医院整个业务支出不到10%，医疗市场竞争又比较激烈的情况下，医院更需要增添设备，改善基础设施，不断提高市场竞争能力和自我发展能力。再有医院员工也要随社会经济发展、国家调资政策、个人职称变动不断增加工资。这就要求医院管理者重视经济、重视经济管理和核算，在一定程度上讲要努力追求最大的经济收益。而这一目标的实现，要靠医院员工的工作积极性和创造性，制定好内部分配制度正是一个必要的激励措施。目前社会舆论谴责医院的经济行为，政府宏观卫生政策正在研究调整，新的医改政策将要出台，未来政府财政对医院的补助可能增加，但是，在市场经济环境下，医院重视经济、重视经营管理仍然是不可回避的，只是注重经济效益的同时，不能忽视社会效益，忽视医院承担的社会责任功能，不能过分追求利润最大化，必须履行好救死扶伤职能，完成好政府下达的指令性任务，况且，医院经营中还需要研究如何以低廉的价格，提供较为优质的服务，以服务、质量和价格与同行竞争，从而提高声誉，吸引更多的服务对象。

      医院分配制度的制定是个热点和难点问题。院内工资分配特别是绩效工资分配是一个敏感的话题，是医院员工关心的热点问题，是医院管理者的难题，但又是很有价值的事。制定好分配方案，能够为医院大部分员工所接受，对一个医院的发展兴衰意义深远，至关重要。多年来，人们习惯于拿政策工资和少量带有平均分配性质的奖金，而固定的工资往往使人产生惰性。干好干坏一个样，奖金的边际效用已明显降低，调动不了员工特别是有技术专长的人员的工作积极性。许多医院探索分配制度改革，但常常由于跳不出固定工资的框架而不能达到预期目的，甚至出现新的分配不公，又带来医院内部发展环境的不和谐。将政策性工资归入职工档案，根据医院的经营目标，重新制定一套适合于本院发展实际的院内工资方案，不失为一个有益的尝试。但方案的制定要科学、合理、全面，要能为大多数员工所接受，指标测算和思想工作都要过细，真正起到激励和调动大多数职工工作积极性的目的。
      院内工资方案要体现效率和公平。市场经济条件下的医院经营要重视效率优先，因为医院医疗卫生服务主要和重要的提供者是医生和护士，尤其是其中的骨干医生。意大利经济学家帕雷托的“80/20”法则在现今医院也有体现，医院业务收入的80%以上是由20%的骨干技术人才创造出来的，医院的50%~60%的人员起着协同和配合的作用。另有20%左右在现有体制下存在而几乎不能为医院创造业务收入的人。20%的骨干人才拥有较高的技术水平和较强的工作能力，承受着较大的工作压力和风险。他们是“医疗尖子”，是医院“核心竞争力”所在，常常因为其自身的价值不能从工资报酬中得到体现而消极应付、外出“走穴”，或者“孔雀东南飞”，而80%的普通员工特别是20%左右的那部分人，没有什么工作压力和负担，反而有着稳定的相对较高的收入，还能有一种行业的优越感和自豪感。从社会公平角度讲，这20%的骨干人才心理不平衡，那20%左右无所作为的人比较社会上同等知识层次和工作能力的企业职工又显得明显的不公。因而院内工资方案中，从岗位工资，到绩效工资到奖励工资都应该向20%的骨干人才倾斜，使他们的工资水平在他们作出了贡献的基础上，能够接近或者超过其他行业同等技术层次的人员。
      在医院经济管理中，要实行全成本核算。过去医院不进行成本核算，也不提取房屋设备折旧，以业务收入（产值最大化）增加发放奖金，基本建设、设备更新靠资金节余、贷款或集资，院内各业务科室都认为本科室创造了多高的业务收入，院内的水电、卫生材料、低值易耗品的浪费是相当惊人的，而且是在不经意间发生。一旦实施了成本核算，诸多问题都凸显出来。院内工资方案以科室或班组为核算单位，真正反映各经济单元的成本效益情况。业务收入与相关部门分摊折成相对纯收入，各种支出和消耗及时计入支出账户，还要将各项人员经费、房屋设备折旧一并计入，另要分担医院的管理费用、计提发展基金。同时，通过过细的工作使成本核算的概念深入人心，变成医院全体员工的自觉行动。在这样的基础上，考核发放院内工资能确实体现全成本核算，也能防止业务收入增长而效益下降、超发奖金、预支过多等情况。
      院内工资方案的制定还有许多问题值得思考。比如，工作绩效的考核如何细化、科学、全面；医院管理者的地位和作用如何从院内工资中得到体现；如何防止片面追求经济利益，保证医疗服务的质量和收费水平得到社会和服务对象的认可等等，有待进一步的研究和探讨。
（作者单位：江苏省盐城市医学会）