管理模式的更新以及社会医疗体制的变革，促使医院不断建设发展的关键因素。

     Abstract: The construction of hospital is always in a dynamic state, so rebuilding and expansion are the theme of this subject.

    The development of biologic medicine and medical technology, the change of the social medicine concept, the alternation of the scale and structure on social population, the revolution of the administration of hospital and system of social medicine, all these are the key factors which cause the constant development of hospital.    

    1.医院建设始终处于动态和发展之中

    回顾历史中国的医院建设进程一直滞后于医疗技术水平的发展和医院管理科学的进步。由于医院建设资金匮乏和缺少一个明确的长远规划，长期以来医院建设普遍处于一个缓慢、无序而又随意的状态之中。医院建设的混乱状态，已经形成一种制约，对医疗事业的发展产生了十分不利的影响。

    为偿还历史旧债以适应新的社会医疗保健专业发展的需要，近几年来，全国各地正在掀起一轮医院建设的高潮。不论是建筑界还是医疗卫生领域的各方人士都表现出极大的热忱，力求将我们所掌握最新的医疗理念和功能模式贯彻到我们新建的现代化医院之中。然而在我们所接触的大量工程实例中，更多的却是一些老、旧医院的改建工程。这些久负盛名或是默默无闻的老医院都曾为我们医疗事业作出不可磨灭的功绩。诸多的历史和社会原因造成的这些老医院建设进展迟缓，在建设方向上也存在偏差，一定程度上已成为医院正常业务发展的一个障碍。它们需要一次彻底的“手术”重新整合，使老医院延续新的生命适应现代的医疗发展趋势的要求。

    旧医院改建通常会面临常规建设所无法遇知的问题，几十年甚至上百年的发展经历。一些老医院所积淀矛盾都会在改建过程中暴露出来。如用地紧张、房屋和市政设施陈旧等等，同样旧医院改建亦会将医院原有已形成的功能布局（不管是否合理）被打破，建设期间施工与医院正常业务开展的冲突，甚至有些是医院与外部环境潜在的矛盾，也可能因医院改扩建开展而激发。然而改建是必需的，在这个技术发展极为迅速并和与人文社会密切相关的医疗领域里，医院只有通过不断改建才能使老医院焕发新生，也只有通过不断改建才能适应发展迅猛而变幻无常医疗保健市场，并以此取得最佳的社会和经济效益。多年的事实也证实，在医院建筑这特殊的领域内，建设始终处于动态之中。

    2.促使医院建设发展的关键因素

    医院建设发展的动态和不确定性是医疗发展固有特征所致。这些因素是综合性的，它既有生物医疗技术发展的本身因素，也有来自社会经济发展和自然所成的客观原因。这些因素变化之快、变化之大、范围之广，都是我们所难以预见的。

    2.1生物医学和医疗技术的发展

    近二十年来是全球医疗技术和生物医学发展最为迅猛的时期，伴随着电子计算机技术的发展，新型的医疗诊断和治疗仪器设备不断呈现。加之原有仪器设备的小型化、数字化以及系统的网络化，使整个医疗功能用房的布局发生了根本性的变化，生物医疗技术发展已达到以基因技术为核心的新的境地，多学科综合、多学科渗透导致医疗分科细化和专科化的趋势日益加强，医疗边缘学科不断涌现。对医疗建筑也提出了更多、更严格的技术要求，全方位的建筑技术领域的变化和更新使医院建筑设计面临着前所未有的挑战！

    2.2社会医疗理念的改变

    社会的医疗理念随着社会的进步而发生了根本的改变。现代的医疗模式已从原有单纯生物医学模式发展至今日的社会学、心理学和生物医学三位一体的综合模式。人类的疾病谱的变化（由传染性疾病→急性病→慢性病向基因遗传性疾病发展）导致了医疗工作重心由“以治疗为中心”向“以预防为中心”至今日“以健康为中心”目标发展，社会越来越多地注重医疗保健的作用，“花钱买健康”式的保健医疗成为社会的一种普遍现象。美容整形医疗的兴起，更进一步使医院“单纯性治病场所”中解脱出来。这样变化将导致医院性质的质变，医院建设的模式也将因此发生根本性蜕变。

    2.3社会人口规模和构成的变化

    医院建设的发展始终与社会人口规模发展、与人口构成的变化密切相关。随着社会人口膨胀造成人均床位数的不足及日门诊量的变化，是医院从规模上发展的直接原因。此外人口构成上的变化、社会的老龄化趋势，人口出生率降低，包括城市外来移民的增多都会致使医院因就医对象的变化而发生改变。除人口的年龄构成外，人口的性别比率、种族、社会经济状态、宗教信仰及健康习惯也都会潜移默化地改变医院建设的现状。

    2.4医院管理模式的更新

    电子商务时代的到来、管理科学上的进步，使医院原有的管理模式发展了根本性变化。医院病案系统和信息系统的网络化和医疗设备数字化都影响了医院建筑形成的变化。在商品经济的刺激下，特需病房单元和专家门诊等诊治形式的涌现，对医院建设方面又提出了新的要求，随之而来的合资合作医院或以某一专科特色为主的院中院等形式都给医院建设带来新的课题。

    2.5社会医疗体制的变革

    社会医疗体制变化对医院建设影响是不言而喻的，当患者有权利选择在什么医院看病、住什么样病房时，医院之间的竞争就变得更加激烈。除医疗水平、服务和医院管理等本身因素外，医院内部的就医环境也是不可忽缺的因素。社会医疗体制的改变还会对各等级医院在门诊就诊人数、住院人数、平均住院日数量上带来变化，这自然影响着各级医院建设的发展方向。

    3.医院改扩建进程中的若干问题

    3.1改扩建势必引起医院隐性矛盾的激发

    在一个具有悠久历史的老医院中数十年的甚至上百年发展经历中，势必积淀大量的隐性问题，这些矛盾有些是内在的也有是外部因素造成的，长期悬而未决的，而医院改扩建将会引起这些矛盾的激发。在我们的长期工程实践中发现，问题主要集中于下列几处。

    3.1.1与现有规范的矛盾

    建于上世纪初或中叶大量医院老建筑几十年的风雨侵蚀，其内部结构已经老化，许多建筑原本并非是医院建筑，甚至有些是教会建筑改造而成的，其内部安全疏散，设置标准；外部防火间距、日照间距等都不能满足要求与现有规范有很大的差距，而长期以来医院一直非正常地使用着这些建筑。如果对这些老建筑加以利用改建就必须要满足现行规范要求。

    3.1.2与现行规划要求的矛盾

    城市中一些历史悠久的医院，特别是一些大城市的著名老医院几乎都是从某一较小型医院发展起来的。医院用地狭窄、建筑密度高是一个普遍现象。医院改造必然会遇规划用地容积率与现行医院建设标准的要求产生矛盾。同时城市规划发展的要求，城市道路红线的拓宽，使医院界内许多原有老建筑跨越了道路红线，医院对用地内现有跨越红线的旧建筑的改建拆迁就表现变得十分谨慎。

    3.1.3环保与环境方面的影响

    老医院污水、废气、废弃物尸体处理问题，也都是一个隐患，在过去的岁月里，尽管存在多少个不合理之处也能因历史造成事实为由和周围外部建筑相处无事，但是一旦对这些功能用房进行改建，诸如退界、流线、防护间距和排放高度等等问题就会涌现出来，同时绿化、医院建筑自身日照问题或是建筑阴影对周围建筑遮挡、噪声控制等环境问题也会随之而来，能源的选择以及环境型建材的选用也是不容忽视的。

    3.1.4内部功能的重新组合

    一个正常开展业务的老医院总有它相对完整功能组合，尽管存在多少不合理之处，医院建筑的兴建和改建，必将对原有功能分区产生影响，在长期的无序的插建扩建的改建过程中，许多医院的功能流程已变得十分混乱，寄希望于改建来重新整合医院的功能流程。但是如果没有一个周密而长期的规划方案，这种混乱的势态将更为加剧。但是在缺乏用地，不能终止医院正常业务的前提下，对医院内部功能区域的重新组合是一项艰巨的工作。

    3.2“先进性”与适用性的辩证关系

    在我们所接触的工程中，时常听到医院业主提示诸如“××年不落后”或是“达到国内一流、国际先进”等等要求。先进的含意是什么？先进的目标是什么？恐怕建筑师和业主都未必能说出一个确切的概念，但至少一点可以确定“先进”决不是豪华装修和昂贵设备的同义词。

    中国富源辽阔，人口众多，经济发展水平极不平衡。发达地区的几间手术室的投资，极有可能就是贫困地区的一所小型医院的投资。这在一定程度上表明“适用”要比“先进”更有意义。

    中国的医院业主普遍存在攀比心理，这或许与日趋激烈医疗行业的竞争有关。但是当我们盲目地增加手术间数量，或扩大净手术室面积时是否考虑到今后使用经济成本。当我们随意的在医院空地建起一幢豪华病房楼时是否应该考虑一个缺乏长远规划盲目建设是否会使落入医疗功能分区混乱的陷井之中，值得注意的是医院建筑的后期使用成本将数倍于初期的建设投资。

    一个具有前瞻性市场医院的规划将医院长远发展和延续功能寿命的重要保证。

    3.3医院改扩建施工期间与医院正常业务的开展

    在医院改扩建施工期间，施工噪声、扬尘以及日照的遮挡等，都会对医院的正常业务开展产生不良影响，同时在改造过程中，由于用地紧张，需要拆除部分功能用房，但医院的这部分功能决不能就此中断，尽管是短暂的，但对医院的今后发展会产生极为不利的影响，在我们所接触的工程实例中就发生过类似的事件，造成的某学科医疗资源（病人源和医务人才）流失的损失是二、三年内所不能挽回的，为此在改扩建过程中确立合理改建步骤和周密的过渡计划是确保医院改建时期及今后正常业务的开展的必要条件。

    3.4滞后的建筑形式与医技所需的先进的工艺要求

    医疗技术的迅猛发展，对建筑设施和形式提出了更为严格的要求，我们有必要对原有老建筑进行改造，以延续它们的使用功能。但老建筑普遍存在层高不足，柱网布置不合理，交通疏散不满防火要求，结构不能满足现行抗震要求等等问题，工程成本与使用价值的矛盾就需要我们去权衡。与此同时，医疗技术的迅猛发展也对医院建设提出更新的要求。许多医疗建筑的全新功能形式和概念是我们从未接触过的，需要我们去探索与研究。

    4.改扩建工程实例分析

    （松江区中心医院改扩建工程）位于上海古城松江的松江区中心医院，是一所具有50多年历史的二级甲等医院，医院拥有床位750床，原占地35亩，始建于上世纪五十年代。从五十年代至九十年代，医院每一个时期都在为医疗业务的发展而进行着不同规模的建设，但是由于缺乏一个明确的发展思路和长远的总体规划，医院建设是随意的，见缝插针式的，这导致了现今医院的现状处于一个功能分区模糊、医疗流线混乱的状态，加之用地紧张、房屋破旧，无疑对医院进一步的事业发展形成障碍。

    为了在激烈的医疗领域中得以生存，医院需要一次脱胎换骨的改建。这一计划也得到了当地政府部门的支持,为此在医院基地的西侧新征土地15亩作为医院改建用地，同时预留24亩土地作康复医疗用地。为改建工程创造了极为有利的初始条件。

    4.1明确改扩建的目的

    在接受松江区中心医院改扩建项目的最初，我们首先要做的事就是要明确工程所要达到的目标，为此我们结合医院现状和业主要求确立了下列几个方面作为我们设计工作开展的基点。

    ·具有合理的功能组合、清晰的医疗流程。

    ·创造人性化的医疗环境和医生工作空间。

    ·园林化医院总体环境和良好的城市景观。

    ·注重环境保护和历史建筑的保护。

    ·强调节能意识，为医院运营成本控制创造条件。

    ·为长远利益留有足够发展余地。

    4.2合理划分功能区域

    长期无序的改建、插建，使松江区中心医院地域内无法分出医疗、后勤保障等功能区域，混杂的现状使我们只能根据医院房层和用地现状、交通流量和改建的可行性要求等，逐步分析整合，最后确定东侧以保留建筑营养食堂和行政楼为核心的后勤保障区，中部为医疗区，保留九十年代建造的外科病房。西侧为今后发展的康复病区。并在医疗区与康复区之间建立集中绿化，作为两者共同景观休息用地和两区域用地作分界。集中绿地中留有历史保护建筑“韩三房”和八棵古树也自然地作为景观结合在绿地之中。

    确立了上述三大功能区域，使医院医疗、后勤保障更具有完整性、系统性，也为今后发展的良性循环奠定了基础。

    4.3分期实施步骤

    在确定了医院总体发展目标后，医院建设将会沿着这一方向分期逐步实施。分期建的一个最关键因素就是要确保建设期间医院正常业务不能中断。建设施工周期过长或过为仓促都是不利的。为此我们在松江区中心医院建设过程中，制定了周密的四年计划以完成整个医疗区的改建进程。

    建设步骤如下（图1）

    ·首先利用新征用地及原内科病房前空地兴建二幢病房楼与九十年代的外科病房组合成一个完整的病房区。

    ·将内科病房和特需病房迁入新病房楼，拆除老内科病房，将特需病房楼改作门诊过度用房。

    ·原内科病房基地处兴建医技综合楼将医技、放射科迁入。

    ·拆除老医技楼、放射科楼，兴建门急诊楼完工后拆除急诊楼作为院前广场，并门诊从地处后勤区域的特需楼入迁出，特需楼改作后勤用房。

    这样在一个合理的短时期内，以最低的成本，最小的负影响，将一个混乱医院现状，向一个体系完成、布局合理、理念先进的现代医院完成过渡，并为今后的合理发展打下扎实的基础。

    4.4 建设过程中的问题

    松江区中心医院的建设在一个狭窄的用地中进行，与许多老医院一样建设过程必然会有许多问题和困难，这需要的是设计、施工、业主和主管部门甚至是病人的协作、诚意和谅解。

    ·新病房的南幢与老内科病房相距不足10米，噪声、扬尘以及对老楼的阳光遮挡，对老楼业务开展造成很大困难，为此施工企业在加速工期的同时，控制夜间施工，对环保型建材选择，施工方式等都作了不少努力。同时在医务人员的工作下也取得了病员的谅解。

    ·建于九十年代的原外科病房，房屋结构尚处崭新状态，但其层高与建筑设施（中央空间，病房形式等）与新楼仍有很大差异。作为一个整体病房区考虑，  对外科楼在交通联系，设施改建甚至外墙装修，工作量是巨大的。

    ·医技用房的改建，造成一些大型医疗设备搬迁的困难，旧设备搬迁，易造成 损伤，重新安装往往很难得到原厂家技术上的支持。

    ·城市规划发展要求使原医院急诊楼跨越道路红线，拆除急诊楼作院前广场将意味着失去更多的土地使用权，但从城市环境的角度看，医院整体形象将有极大的改观。

    ·此外医院的改扩建，也必然要对社会有更多的承诺，从环境角度讲，污水、废气、废弃物处理方式，更符合环保要求能源使用等，这一切医院业主会有笔较大的支出，当然社会同样也会给于医院极大的回报。医院建设路径很多，方式也很多，但医院建设的目的都是相似的，既然改建是医院建设不可避免过程，我们就没有理由回避这一切所带来的矛盾，既然我们难以预测医院建设发展的方向和规律，那只有加倍努力的观察了解它的本质。当我们必须为缺乏经验付出代价时，总结我们的过失和成功经验就会更有价值。