哈尔滨医科大学第一临床医学院 王晓鹏

 1 历史回顾

1.1 医疗服务项目成本核算阶段

在上世纪80年代初期，我国的医院体制完全是计划经济的国有单一产权制度，医院发生的所有经济收支均由政府管理，医院自身缺乏加强经济管理的动力。但那时人民的医药费用由国家统一负担，政府希望减少日益增加的医药费用开支，因而鼓励医院开展有关降低医药费用的管理办法的研究。那时的医院经济管理办公室逐渐从财务部门分离出来，独立承担起疾病种类的费用核算工作。哈医大一院经济管理办公室曾经在1984年前后创造了经济技术责任制，主要目标就是让患者少花钱看好病，降低不合理的医药费用。这个办法当时在全国范围内推广，得到政府的好评。经济技术责任制也在我国医院里首开了经济核算管理的先河。 

1.2 科室业务收支核算阶段

从上世纪80年中后期，受企业承包经营和改制的影响，医院也开始注意科室和整体的经济效益，经济管理办公室把作为医院经营细胞的科室首先进行了经济效益考核，即开展科室业务收支核算。这个阶段比较重视科室的成本核算，有的医院采用科室成本法将与医疗工作直接相关的人员经费、卫生材料费、业务费、折旧费、病人欠费及纠纷赔偿等费用计入科室的成本；还有的医院采用全部成本法将管理费用、贷款利息等费用也计入科室的成本，作为控制医院内部科室成本的手段。我们认为科室成本法有利于科室接受和控制成本的积极性，也利于医院节约管理费用开支，不断提高管理水平。同时对科室业务收支核算也促使经济管理办公室加强了收入的管理，更加注重挖掘收入的增长点和收入稽核等方面工作。科室收支核算与职工的奖金发放挂起钩来，并作为奖金发放的基础和依据。

1.3 绩效考核与浮动薪酬管理阶段

进入21世纪以来医院的管理更加注重科学化，对经济管理办公室所承担管理工作的内涵和方法的要求也随之提高。医院是一个以提供医疗服务为主的单位，选用单一的经济指标考核临床科室或医务人员的工作效益，有时会出现判断上的偏颇。因此经济管理办公室需要引入绩效考核的概念，即要对医院内部科室进行涵盖医疗效率指标和经济收支指标在内的综合评价，同时辅之目标管理，对超过拟订目标的科室给予重奖。浮动薪酬与奖金的区别在于，浮动薪酬是将职工工资提留一部分与绩效考核挂钩，而奖金一般指职工工资以外的奖励收入，这里的浮动薪酬概念包括了浮动工资和奖金两部分。绩效考核与浮动薪酬管理体现了医院人力资本结构的特点，提高了人力资源的配置和利用效率。目前哈医大一院经济管理办公室拟采用平衡计分卡（Balanced Score Card）来完成上述工作。

1.4 资源配置的分析论证阶段

经济工作的任务和动力源于资源的有限供给和日益增长的需求的矛盾，医院也面临着同样的课题。经济管理办公室应承担起医院资源有效配置的分析论证工作，目前我国三级甲等医院已经从外部和内部开始提高资源配置效率的尝试，有实力的医院运用资本运营的方式，在医院外部形成了医疗集团化运营模式，实现了资本的快速扩张；医院内部规模扩展、设备添置、人力资源投入等新增资源和现有资源整合，成为提高内部资源配置效率工作的主要目标。医院的筹资和对外经济合作也是经济管理办公室合理调配资源，进行产权结构调整的重要工作事项。

1.5 医疗市场的预测管理阶段

随着我国加入WTO以后相关医疗服务市场领域开放程度的加大，外国资本注入国内医疗机构已经成为不争的事实，加剧了医疗行业的竞争程度。作为迎接市场经济挑战的国内三级甲等医院，谁先做好准备，谁就会抢得先机、赢得市场竞争的主动权。目前国内大多数三级甲等医院将医疗市场的预测及营销管理工作，委派给更熟悉市场分析、营销知识的经济管理办公室。对医疗市场作出公正、客观的评价，从而找出适合医院自身特点发展方向，提高驾驭市场竞争和抵御市场风险的能力，其工作本身将有力地提升医院的管理水平。

1.6 医院战略管理阶段

这将是医院管理的最高层次工作，从目前的医院管理实践看，医院必须设立一个部门来进行战略研究。因为经济管理办公室直接隶属于院长领导，便于了解和执行医院最高管理层的决策，同时该办公室的人员知识结构、学科专业特长更接近职业经理人的思考和判断，所以经济管理办公室比较合适承办此项工作。“如果把医院的发展比做投篮，那么战略就是篮框，只有瞄准篮框，得分才有可能”。医院战略管理是一项复杂的系统工程，经济管理办公室不仅要在战略目标指导下工作，而且还要善于引导医院的其他管理部门和科室共同完成既定的总体战略。

2 目标设计

上述简要介绍了三级甲等医院经济管理办公室的发展历史，当前有些三甲医院的经济管理办公室已经从事了其中的部分工作，也有将来拟要承接的工作，但从中我们总结得出这样的结论，三级甲等医院经济管理办公室的主要工作目标是，院长决策支持、调剂资源合理配置、绩效考核与浮动薪酬管理、医药收入管理和医疗服务成本核算、其它辅助目标。 

院长决策支持目标包括了战略管理和医疗市场预测两项工作，首先医院的战略是“院长们的决策”，它一方面体现出战略是由最高管理层制定的，同时它也强调战略决策应得到医护人员的参与和支持，更重要的是需要有职能部门来进行战略管理工作，使得既定战略得到有效实施和修正。经济管理办公室就要把医院战略分解和细化成具有可操作性的不同指标，分派给其它职能科室和临床科室，并对其进行定期的考核和评价，以判断战略的执行情况，及时反馈给最高管理层，以利于“院长们对战略作出新的决策或修改”。医疗市场预测要求经济管理办公室必须在“需求”上下工夫，因为医院从事的医疗工作具有服务行业的特征，符合有需求才会有市场的定律，患者或保健对象的服务需求就是医疗市场的指南针，经济管理办公室在研发医疗市场的时候应瞄准需求，并解决好医疗市场需求和医院有效供给的矛盾。

调剂资源合理配置目标主要是解决医院的投入与产出的问题，深层次的也包括对医院产权体制进行改革的思考。医院的投入绝大部分来自自身积累资金，经济管理办公室要把投入与产出的效益比作为衡量资源有效配置的依据，将医院有限的资源导向集约化的配置模式，使之产生最大化的经济效益。产权制度是保证和提高资源配置效率的基础和关键，目前三级甲等医院的国有产权体制比较固化，留有明显的旧经济体制的政府统管的痕迹，现在的单一国有产权制度使得医院的资源配置效率较低，经济管理办公室应在目前产权框架内做出有益的探索和尝试。

绩效考核与浮动薪酬管理目标是医院内部微观经济管理的重要内容，医院的绩效考核要建立一套科学的评价体系，要在综合评价和目标管理方面有所突破。综合评价内容包括科室收入结余率、每床日收入、床位使用率、危重患者抢救率和病床周转率等指标，选择上述指标主要体现了经济指标和医疗工作指标并重的原则，分别反映出了临床工作的经济效益、劳动强度、风险系数和工作效率等情况，在设定不同权重的前提下，进行对临床科室的综合评价。目标管理就是选用经济收入增长率、患者服务满意率等指标，设定最低完成率与综合评价指标一起来考核科室的绩效情况，并兑现医护人员的浮动薪酬部分，以达到奖勤罚懒的目的。对超过设定目标的科室还应根据不同档次给予额外的奖励。

医药收入管理和医疗服务成本核算目标，这是经济管理办公室日常和基础工作内容，医药收入管理应侧重对医药收入构成及增长趋势进行分析。要建立起以医疗服务收费为主的收入结构体系，运用经济杠杆手段来降低药品及卫生材料收费所占比重，使收入结构不断趋于合理和优化，带给医院较高的纯收益。同时要注重对医药收入增长点的培育和挖掘工作，我们的经验是医疗技术创新是收入增长的内在动力，医疗工作效率是提升收入增长速度的关键，当前保持适度扩张经济规模是收入增长的保障。成本核算应以降低医院运营成本为目标，对科室的支出实施限额、消耗分摊、阶梯扣罚等管理办法，并采用管理会计手段进行科室费用的归集和汇总，明晰科室成本项目及金额，找出控制和节约成本的途径。分类疾病治疗限额成本核算也有重要的现实意义，它不仅可以吸引患者量的增加，而且是未来支付医药费用的依据，经济管理办公室应事先作好这部分预算工作。

其它辅助目标，可以根据各自三甲医院的特点，为经济管理办公室设置其它工作目标。我们医院还要求经济管理办公室承担物价管理、收费稽核、集中招标采购、对外经济合作和票据管理等工作，这些工作目标的赋予要考虑经济管理办公室的整体规模、人员素质、学历结构等因素，机构臃肿和小马拉大车都会造成不理想的效果。

3 职能定位

经济管理办公室的功能定位应按照其确定的工作目标来设定，目标找准确职能才会清晰，业务范围划分也就一目了然。根据上述目标三甲医院应赋予经济管理办公室以下基本的职能。

● 参与决策。经济管理办公室主要是提供院长们决策的资料和建议，其资料必须真实可信，建议必须客观公正。

● 拟订医院内部经济政策。包括医院内部的增收节支、奖金分配、资源配置等方面的政策，主旨是要提高医院的整体经济效益。

● 绩效考核。在临床科室的效率和效益评价体系上，要总结综合评价和目标管理的经验，推进医院医疗工作效率的提高。

● 市场预测和战略管理。目前三级甲等医院急迫的任务就是要加强医疗市场的预测、风险评估与控制和优先发展战略的工作，应因引起医院管理层的高度重视。

● 其它职能。根据规定的其它目标来赋予相应的物价管理、招标采购、收入稽核和对外经济合作等职能。