随着社会主义市场经济体制的逐步建立，城市医院的改革与发展已成为政府和社会关注的焦点之一。在市场经济的激烈竞争中，如何根据精简、统一效能的原则进行医院改革，建立起办事高效、运转协调、行为规范的行政管理体系，对现有的卫生资源存量进行合理调整，最大限度地获得社会效益和经济效益，促进医院的发展、是卫生事业的管理者所面临的巨大挑战。在社会主义市场经济条件下，找准医院发展的着眼点并加以改革完善，也是卫生管理者的当务之急。
 
1  服务质量、成本管理是医院发展的着眼点
 
1.1  服务质量是就医者的要求,也是医院生存发展的根本  服务质量，既包括诊疗方面的技术质量，也包括与整个诊疗过程紧密相关的服务规章制度、服务措施、服务态度、服务技巧、服务设施及服务环境等。
 
　　医院是进行医疗服务消费的具体场所，它所提供产品(即医疗服务本身)的质量如何，是能否赢得医疗消费者、维护医院信誉的关键。因此，医疗管理界的有识之士，无不把提高医疗服务质量当成头等大事来抓，制定具体可行的措施，从多方面为患者提供优质服务。如开展便民服务，建立“绿色通道”，简化病人就医流程，改善就医环境等等。这些既体现了“以病人为中心”的医疗服务指导思想，也在一定程度上反映了医疗服务产品的质量观。 
 
　　医疗服务本身是一种以劳务形式存在的非物质形态产品，它和其他劳动产品一样也存在质量问题。长期以来，人们对产品质量的评价标准，是以“合格”与否作为分界线，即一个产品只要符合国家或行业公布的技术标准，这个产品就是合格产品。至于这个“合格”产品能否成为消费者喜欢的商品，许多生产者研究得并不深透。就医疗服务这个特殊的产品而言，这个问题长期以来也一直处于“皇帝的女儿不愁嫁”的优越地位，医院在服务方式上基本采取“守株待兔”式的坐等病人上门，在评判医疗服务质量高低、优劣时也只是以医疗行业统一制定的诊疗技术标准作为依据，至于社会有何反响，就诊者有什么要求，医院方则很少顾及。因此，对医院服务质量的评价，只有供给方进行的自我评价，却没有需求方的参与，存在着较大的片面性。
 
　　这种服务倾向，如果说在医疗服务供给缺乏的年代还不至于危及医院的发展。那么，在目前医疗行业竞争日趋激烈，并已形成买方市场的格局下，如果仍然固守传统的医疗质量标准和要求，其后果不堪设想。当今社会，质量标准已经发生重大变化，合格产品并不一定就能成为商品，只有让消费者满意的产品才能成为商品，并实现其自身价值。这就告诉我们“让用户满意”已成为判断产品质量的重要标准，这就是新的产品质量观。这个新的产品质量概念，不仅完全适用于对医疗服务产品质量的评判，而且已在我国许许多多医疗机构的服务质量管理实践中发挥着重要的指导作用，一些医院和医务人员已开始重视了解就诊患者对医疗服务的满意度问题。总之，为更全面、客观地反映医疗服务质量，应将“服务对象的满意度”列作评价医疗服务质量的一项重要指标，并通过严格、科学、公正的调查、测评，客观地把它反映出来。
 
1.2  抓好成本管理,降低费用水平，是医院在竞争中取胜的关键  医疗费用水平包括医院在提供医疗服务过程中的成本消耗水平和患者就诊过程中所需支付的费用总额两个方面，它们相互联系，相互影响。成本消耗水平对费用负担水平的高低具有决定性作用，而就诊费用负担水平对患者的择医就诊行为又起一定的导向作用。“花钱少，治好病”已成为众多患者选择医院的最现实原则。
 
　　据资料显示，1997年全国城镇居民人均收入是5160元；农民人均收入为2090元，除去生存消费和生产投资外，已所剩不多。这种收入水平所面对的医疗费用水平，使人们普遍感到难以承受的“看病贵”。仍以1997年为例，全国平均每一门诊人次医疗费用为61.6元，平均每位住院病人的医疗费用为2384.3元。1997年与1990年相比，平均每一门诊人次的费用增长了5.6倍，平均年增长28%；平均每位住院病人的住院费用增长了5倍，平均年增长25.9%。可想而知，这种快速增长的高额医疗费用，对居民的医疗服务需求和卫生服务的利用必然产生一定程度的抑制作用，导致患者就医率下降。如何解决这一问题，直接关系到医疗服务供需两方面的经济利益怎样兼顾的问题。其总的原则应是：既能保障人民群众的基本医疗需求，又能使医疗机构的生存、发展有合理的补偿来源。
 
　　我国医疗机构的经济补偿渠道主要有财政补助、医疗服务收费和药品加成收入三个方面。从目前的实际情况看，随着改革的深化，这三条补偿渠道也都发生了一些新情况、新变化。据卫生部门的要求，今后将逐步减少医疗机构的补贴、且在三年内“断奶”。这就迫使医院不得不把获得补偿的注意力集中到医疗服务收费和药品加成收入上，但这两条补偿渠道都正面临着新的挑战。医疗保险制度改革的实施，使医疗服务收费直接受到医疗保险筹资总额的限制。另外，政府为了加强医疗保险管理，也从多方面采取措施，对医院费用加大控制力度，医院不可能再像以前那样靠搞大检查、开大处方、多用药、用贵药和进口药等来增加收入了。
 
　　再从药品加成收入方面看，在过去相当长一段时间里，药品加成收入是医院赖以生存的重要经济补偿来源，国家也是一直把药品销售的加成收入作为医院经费不足的一种补偿。但实践结果表明，这种做法弊多利少，它不仅造成了医疗机构过度依赖销售药品收入的不良现象的发生和医药资源的严重浪费，也刺激了医药费用的迅猛增长，从而加大了国家、社会和个人的医药费用负担。对此，“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确提出，“要建立医药分开核算、分别管理的制度”。这样，“以药养医”的路子就给堵死了。
 
　　经济学常识告诉我们，在其他条件基本相同或相近的情况下，谁能率先使自己的成本消耗水平降低到同行业的平均水准以下，就意味着它在执行同一医疗收费标准条件下，通过医疗服务收入渠道也能获得比同行更多的实惠。如果条件允许，它甚至能在某些服务项目、服务领域给就诊者一定的价格优惠。要达到这种程度，就要把着重点放在医院的成本核算上，如院科两级成本核算，收支平衡的控制，财力资源的合理、有效地利用等，使医院的各个环节处于精简、高效、低耗运转的状态。这样的医院，对就诊者显然会具有更大的吸引力，也能更有力量去提高市场占有率，从而逐步发展壮大。
 
2  更新观念，加快改革现行医疗体制及运行机制步伐，促进医院发展
 
　　随着我国市场经济体制的逐步形成，卫生改革的步伐正在加快。结合医院实际情况，目前医院改革的方向应从以下几个方面考虑：
 
2.1  合理划分营利性和非营利性医院,突出经营效果  根据医疗机构的性质、社会功能及承担的任务，可将医院分为营利性和非营利性两大类进行管理，制定并实施不同的财税价格政策。营利性医院可将经营所得的利润用于投资或个人投入回报，自主决定结余的分配。同时，上交利税，对国家和社会发展做出贡献。比如现在的个体医院、股份制医院、外资医院等等。非营利性医院，无论是政府举办还是非政府举办的，在市场竞争中，与营利性医院都处于相同地位。在经营过程中，都同样受市场经济规律的制约。其差别在于：一是政府举办的非营利性医疗机构，可以获得同级财政给予的相应补助；二是医疗服务价格受政府控制和指导；三是不上交利润；四是经营所得结余不能用于个人分配，而必须用于事业发展。尽管两类医院存在着上述差别，但在经营过程中，所要达到的目标是相同的，即：突出经营效果，取得良好的社会效益和经济效益。
 
　　以往，公有制医院占“主体”地位；现在，非营利性医院占“主导”地位。“主体”是数量上的大多数；“主导”则是引导和导向，不在乎数量多少。要发挥主导作用，除了社会法律、法规、政策等各方面的导向行为，更具体的是应该明确，非营利性医院的社会期望是承担政策责任，向社会提供基本的医疗服务；面对的是群体利益，特别是承担低收入和社会脆弱人群的社会责任；并要担负预防保健等社会公众利益方面的任务，更好地体现出国家卫生行为。
 
2.2  进行产权制度改革是医院改革的有效途经  我国的企业改革,一开始就触及到产权制度。多种所有制“并存”到“共同发展”，这期间没有太长时间的停顿。实践已经证明，这一改革带来的生机与活力，显示了巨大的效益。受卫生事业性质的制约，我国的城市医院现在仍以公立为主格局，未受到任何冲击，一批私人诊所和私立医院形不成规模，构不成威胁，只是“补充”而已。由此带来的“独家办”的影响仍较严重。随着改革的深入，卫生资源供大于求的现状，医疗服务成本不断增加、政府难以支付的矛盾都将逐渐暴露，而个体医院、股份制医院的优势则越来越清楚地显示出来。由此可见，单一所有制医院的形式不能再继续下去。把所有权与经营权分离，产权可以采取多种形式，如：国有资产自收自支、股份合作制、出售、合资、股份制、联合、兼并、个体等多种供选择的方式，对医院的产权制度进行改革。
 
　　从某种意义上说，医院产权制度的改革是一种根本性的改革，其他的运行机制，如人事制度、分配制度的改革，都会随着产权制度的改革而彻底转变，进入一个全新的管理模式。正因为彻底，难度也较大，尤其是大医院。涉及到国家的法律法规、方针政策，职工的观念和认同程度等等，操作起来也比较复杂，但这是大趋势，对有的医院来说，早变早主动，早变也能早受益。
 
2.3  医药分开核算、分别管理,医院集中力量抓好医治工作  以往，医院的补偿来自三个方面，即政府补助，医疗服务收费和药品销售差价收入，在前两项不足的情况下，药品销售差价收入对医院来讲至关重要。现在第一项即将停止，第三项由于医药费不合理地过快增长，国家决定切断，医院便自然进入市场了。医药分开核算、分别管理，大体有这样几个步骤；首先是将药品收入实行“收支两条线”管理，结余全部上交卫生行政部门，合理返还。之后，将医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。与此同时，开展药品集中招标采购，查处不合理回扣、提成，纠正药品购销过程中的各种不正之风。这一系列做法，不仅仅是管理办法的改革，对医院来说，也是多年经营习惯和体制的革新。改变了过去的传统作法，这就意味着医院不能再“以药养医”了。
 
　　医院要抓好医治工作本是顺理成章的事，但是受过去体制的影响，抓好医治、办好医院并不容易。我们应在市场经济的带动下，从现在起就要转变观念、加强医院的内涵建设，以需求为导向、坚持科技兴院；以人为本，质量第一，效益优先；以引进技术为手段，扩大服务，完善功能，并在执行常规、严格规范、强化制度上下功夫，集中精力，把医疗技术、医疗质量、医疗水平搞上去，满足群众保健需求，促进医院发展。
 
2.4  转变医院的运行机制,真正实现自主经营  医院只有彻底进入市场，才能实现真正意义上的独立法人，自主经营。卫生厅(局)长不再是“医院的总院长”，医院失去了“依靠”同时也为医院自主经营创造了条件。首先是院长的任用形式。单纯的任命制，院长很难跳出“被人管”的圈子。只有采取公开竞聘、职工选举等多种形式产生的院长，才能打破“按领导安排办事”的格局，给院长以活力和激励，院长也敢于并能够充分发挥自己的才干，按照市场和医院工作规律行事；医院也才能显示出“自立”来，才能改变领导作主的局面。其次人事制度的改革。不彻底改变原有人员“全民”身份，谁也没法搞活用工制度。自主权就要有对人员身份的自主权，否则，自主权就是空话。因而，实行全员聘用制，变“单位人”为“社会人”，成立人才中心，公开岗位标准，鼓励职工竞争，实行双向选择，变身份管理为岗位管理。再次就是分配制度改革，不同类型的医院可以实行不同的分配制度。按岗取酬、劳酬统一，拉开档次，体现效率，多种分配方法并用，切实给医院分配自主权。这样，医院建立起单位自主用人、职工自主择业，人员能进能出，职务能上能下，待遇能高能低的运行机制，水平、效率也就随着需要自然提高了。政府不多管了，院长也就不多找了，按照各自的职责、职能行事，医院就可逐渐按正常轨道运行了。
 
　　综上所述，市场经济的改革必将影响、带动并促进卫生经济的改革与发展。顺应了时代的要求，医院就生存就发展；否则，就将被社会所淘汰。这是摆在所有卫生管理者及医院经营者面前的重要课题，应当引起我们足够的重视。